RESENHAS MÉDICAS

O Cãncer de Mama no Brasil, o auto-exame e as evidências
Wagner Iared, Julio Cesar Nunes Cristofoli,
               Luis Carlos Navarro de Oliveira, Álvaro Nagib Atallah

Segundo dados do Datasus e Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), houve um aumento significativo no acometimento da população feminina brasileira pelo câncer de mama nos últimos 10 anos, em torno de 60%, contra um aumento na população feminina de apenas 17% no mesmo período. A taxa de mortalidade específica por neoplasia de mama em 2004, era de 10,6 óbitos por 100.000 habitantes, ou seja, morreram aproximadamente 10 mil mulheres em decorrência do câncer de mama.

Segundo dados de julho de 2007 sobre gastos com internações hospitalares por neoplasias malignas, e dada a proporção de internações especificamente por câncer de mama, estimamos que para essa doença sejam gastos mais de 6,5 milhões de reais por mês, perfazendo 78 milhões de reais por ano.

E sabemos que o tratamento de estádios mais avançados é mais dispendioso. Um fator preponderante para minimizar o impacto sobre mortalidade e custo é diagnosticar cada vez mais precocemente o câncer de mama nas mulheres com mais de 40 anos. Mas isso é um grande desafio, dada a extensão do território nacional – mais de8,5 milhões de quilômetros quadrados – além de uma distribuição muito irregular dos recursos médicos de diagnósticos.

Aparentemente,uma das medidas tomadas pelo governo brasileiro foi de incentivar o auto-exame das mamas com o objetivo de melhorar rapidamente a cobertura populacional para o diagnostico precoce do tumor. No dia 4de outubro de 2007,o telejornal de maior audiência do país divulgou uma campanha para o diagnostico precoce do câncer de mama. E o principal método de rastreamento preconizado na campanha é o auto-exame.

A menção à mamografia é mal percebida na reportagem. As evidencias científicas indicam, no entanto, não haver impacto do auto-exame das mamas sobre a mortalidade por essa doença.

Köesters e Gotzsche reuniram, em uma revisão sistemática Cochrane, dois grandes ensaios clínicos, realizados na Russia e Xangai, somando 388.535 mulheres,e não verificaram diferença na mortalidade por cancer de mama entre os grupos que realizavam ou não o auto-exame.

Esses resultados apenas corroboram nossa expectativa que é amplamente sabido que um câncer minimamente palpável, em condições ideais locais, é percebido apenas a partir de um centímetro de diâmetro, e evolui muito rapidamente a partir disso. Nesse ponto se estima que a doença já exista há pelo menos dois anos.

Se em muitos setores da medicina pairam dúvidas quanto ao melhor método de screening diagnóstico precoce de doenças, isto não ocorre com o câncer de mama. Hoje, temos ensaios clínicos randomizados, numerosos estudos de casos e controles, estudos transversais e cortes mapeando muito bem o assunto. O método mais efetivo para diagnóstico precoce do câncer de mama é a mamografia periódica. A mamografia permite o diagnóstico precoce das lesões não-palpáveis e pode revelar outros sinais de desenvolvimento tumoral, como as distorções arquiteturais e microcalcificaçães agrupadas.

O impacto da mamografia anual sobre a mortalidade por câncer de mama é muito evidente entre as mulheres com 50 anos ou mais. Em todo o resto do mundo a discussão está acontecendo em torno de como proceder com as mulheres entre 40 e 49.
Sabemos que há uma redução da taxa de mortalidade sobre essas mulheres, porém menos impressionante que entre as mais velhas. Humphreu, em sua revisão publicada em 2002, resumiu os seguintes dados: O número necessário para rastrear (do ingles, NNS) por 14 anos, mulheres com 50 anos ou mais, é 1.224 para se prevenir uma morte por câncer de mama. Entre as mulheres mais jovens o NNS é 1792.

Houve menções de que o screening com mamografia aumentaria o número de mastectomias. As evidencias, ao contrário, mostram que o diagnóstico mais precoce do câncer mamário em populações onde é realizado o rastreamento com mamografia permite a realização de cirurgias conservadoras, cujo número realmente é maior, reduzindo portanto o número de mastectomias.

Algumas questões que as novas evidencias estão levantando são a respeito da mamografia digital e da ressonância magnética de mamas. Pisano, em um ensaio realizado com mais de 42.000 mulheres nos Estados Unidos do Canadá, não observou diferenças de acurácia da detecção de câncer de mama entre a mamografia convencional, com filmes e a mamografia digital.

A mamografia digital parece ser mais efetiva para avaliar mamas densas e mamas de mulheres mais jovens. O índice de reconvocação de mulheres para realizar incidências complementares parece ser menor na mamografia digital. A ressonância magnética parece ser mais efetiva para rastreamento de câncer em mulheres com alta predisposição genética, como nos casos de mutação BRCA1 (Brast câncer 1), BRCA2 (brast câncer 2), PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome tem) e TP53 (tumor protein p53).8 Lehman e Cols, verificaram, em seu trabalho publicado em 2007, que a ressonância magnética realizada em mulheres com câncer em uma das mamas revelou mais tumores na mama contralateral que a mamografia e o ultra-som.

Voltando à questão do auto-exame, se por um lado não há evidencias de que seja benéfico, ainda há indícios de que o procedimento possa ser danoso. As mulheres que o realizam tem maior probabilidade de realizar biópsias desnecessárias.10 Portanto, não se deve encorajar mulheres a realizá-lo.O auto-exame negativo certamente não descarta a presença de um tumor inicial, que pode ter tratamento efetivo se diagnosticado precocemente. A falsa sensação de segurança pode retardar o diagnóstico. Por outro lado, muitos auto-exames alterados podem gerar procedimentos desnecessários, eventualmente invasivos e dispendiosos.

Se nossa pretensão é beneficiar o maior número de pessoas, reduzindo significativamente a mortalidade por câncer de mama, os esforços devem se dar no sentido de conscientizar as mulheres sobre a necessidade de consultar periodicamente com seu ginecologista e focar na mamografia como principal método de rastreamento.

RESUMO DIDÁTICO

  • A incidência de câncer de mama no Brasil cresceu significativamente nos últimos 10 anos.
  • As entidades médicas têm feito campanhas enfatizando a realização do auto-exame para seu diagnóstico em fases iniciais, mas há fortes evidencias de que o auto-exame não tenha impacto sobre a mortalidade por câncer de mama.
  • Há evidencias de peso de que a mamografia tenha, sim, um impacto efetivo, principalmente entre mulheres com idade superior a 50 anos.
  • Com o levantamento de evidências atuais sobre a abordagem diagnostica do câncer de mama sugerimos que se concentrem esforços no sentido de conscientizar as mulheres sobre a necessidade de realizar exames clínicos periódicos com médico especialista e que se foque na mamografia como principal método de rastreamento.

Wagner Iared.

Médico Radiologista, membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e médico colaborador do Departamento de Diagnósticos por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Pós-graduado da Disciplina de Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp EPM). Email: wiared@uol.com.br

Julio César Nunes Cristofoli.

Professor de Administração em Saúde da Fundação Getulio Vargas (FGV) de São Paulo e diretor de Apoio Diagnóstico do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo. Email: jccristo@uol.com.br

Luiz Carlos Navarro de Oliveira.

Médico Mastologista, mestre em Saúde da Criança e da Mulher e diretor clínico da Fundação Cristiano Varella. Email: navarro@fgv.org.br

Álvaro Nagib Atallah.

Médico. Professor titular e chefe da Disciplina de Urgência e Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane do Brasil e Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina (APM). Email: atallahmbe@uol.com.br


Fonte: Revista Diagnóstico & Tratamento
(Medicina baseada em Evidências)
Volume 13 – edição 1 – Jan/fev/mar 2008

Local onde foi produzido o manuscrito:
Disciplina de Urgência e Medicina Baseada da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

Endereço para correspondência:
Wagner Iared
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598 – Vila Clementino
São Paulo – SP – CEP 04039 001
Tel/fax (11) 5575 2970 – 11 5579 0469
Email: wiared@uol.com.br

 

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